ความเป็นมาของการดูแลผู้ป่วยจิตเวชที่บ้าน

การดำเนินโรคของผู้ป่วยจิตเวชมีระยะเวลายาวนาน และมีโอกาสกลับเป็นซ้ำสูงมีมากประกอบกับจำนวนผู้ป่วยที่เพิ่มมากขึ้น ทำให้รัฐเสียงบประมาณจำนวนมาก จึงทำให้ต้องหาวิธีลดค่าใช้จ่าย ปัญหาเช่นนี้เป็นเหมือนกันในหลาย ๆ ประเทศ ทางออกที่ดีที่สุด คือ การให้ผู้ป่วยอยู่ใน โรงพยาบาลระยะสั้น ทำให้ผู้ป่วยกลับสู่ชุมชนทั้ง ๆ ที่ขาดทักษะในการดำเนินชีวิต รวมทั้งชุมชนยังไม่ยอมรับ และ มีทัศนคติไม่ดีต่อผู้ป่วยจิตเวช ก่อให้เกิดปัญหาอื่น ๆ ตามมาอีกหลายเรื่อง ดังนั้น ผู้ป่วยมีความจำเป็นต้องได้รับการรักษาพยาบาลอย่างต่อเนื่อง จึงทำให้เห็นถึงความสำคัญของการดูแลผู้ป่วยจิตเวชที่บ้าน การดูแลผู้ป่วยจิตเวชในชุมชนจึงพัฒนาเพิ่มมากขึ้น ทั้งในประเทศไทยและในต่างประเทศ เห็นได้จากในประเทศสหรัฐอเมริกาปลายปี ค.ศ.1960 ถึงแม้มีการใช้ยาใหม่ ๆ รักษาผู้ป่วยจิตเวชชนิดเรื้อรัง และใช้โปรแกรมการรักษาต่าง ๆ รวมด้วย แต่ผลการรักษาไม่ได้ผลตามที่ต้องการ จึงมีหลายประเทศเปลี่ยนแปลงการดูแลผู้ป่วยจิตเวชในโรงพยาบาล เป็นการดูแลที่บ้านให้ครอบครัว ชุมชนมีส่วนร่วมในการดูแล โดยมีความเชื่อว่าการดูแลรักษาผู้ป่วยจิตเวชในชุมชน จะได้ผลดีกว่าการเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยในโรงพยาบาล (Krainovich-Miller & Rosedale, 1999) เพราะประหยัดค่าใช้จ่าย ผู้ป่วยไม่ต้องปรับตัวมากเมื่อกลับบ้าน เช่น การสร้างสัมพันธภาพการประกอบกิจวัตรประจำวัน และในประเทศสหรัฐอเมริกา ในปี ค.ศ. 1990 การดูแลผู้ป่วยจิตเวชมีมากขึ้น เนื่องจากปัจจัย 2 ประการ ( Carson, 1998) คือ จำนวนผู้สูงอายุที่ต้องการดูแลทางด้านจิตเวชเพิ่มขึ้น และความสนใจของหน่วยงาน ซึ่งเป็นผู้จ่ายค่ารักษาต้องการศึกษาเกี่ยวกับ ประสิทธิผลทางการรักษาที่เหมาะสมกับค่าใช้จ่าย ระหว่างผู้ป่วยรับการรักษาในโรงพยาบาล กับวิธีนอนพักรักษาตัวเป็นครั้งคราวเมื่อจำเป็น พบว่ามากกว่า ร้อยละ 70 ประหยัดค่ารักษา เมื่อเทียบกับค่าใช้จ่าย ที่นอนพักรักษาในโรงพยาบาล และได้ผลรักษาเป็นที่พึงพอใจ คือ ผู้ป่วยจิตเวชอยู่ในชุมชนได้นานขึ้น (Lima, 1995 cited in Carson, 1998) ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจิตเวชที่ได้รับการดูแลที่บ้านเป็นผู้สูงอายุเพิ่มมากขึ้นถึง ร้อยละ 85 ได้รับการวินิจฉัยโรคอารมณ์แปรปรวน (affective disorder) โดยเฉพาะโรคซึมเศร้า (major depression) สำหรับโรคจิตเภท (schizophrenia) มีประมาณ ร้อยละ 11 เด็กวัยรุ่นที่ได้รับการดูแลที่บ้าน มีไม่ถึง ร้อยละ 1 เป็นพวกสมาธิสั้น (attention deficit disorder) หรือพฤติกรรมดื้อ ต่อต้านก้าวร้าว (oppositional defiant disorder) รวมทั้งโรคซึมเศร้า (major depression) ร้อยละ 3 เป็นโรควิตกกังวล (anxiety disorder) โรคติดสารเสพติด (substance abuse disorder) และโรคจิตอื่น ๆ (psychosis disorder) (Carson, 1995, 1996 cited in Carson, 1998) ในประเทศสหรัฐอเมริกา ปี ค.ศ. 1993 และ ค.ศ. 1994 เมดดิแคร์ (medicare) รายงานจำนวนผู้ป่วยจิตเวชที่รับการดูแลที่บ้านมีถึง ร้อยละ 1.5 และร้อยละ 1.9 ตามลำดับ จะเห็นว่ามีจำนวนเพิ่มมากขึ้น แต่ยังมีผู้ป่วยจิตเวชอีกจำนวนมาก ที่ไม่ได้รับการดูแลที่บ้าน เนื่องจากข้อจำกัดเกี่ยวกับระบบประกันสุขภาพ

สำหรับประเทศไทยการดูแลผู้ป่วยจิตเวชที่บ้าน เริ่มขึ้นพร้อม ๆ กับการดูแลสุขภาพจิตชุมชน เห็นได้จากแนวคิดของ ศาสตราจารย์ นายแพทย์ฝน แสงสิงแก้ว บิดาแห่งวิชาจิตเวชศาสตร์ (สุวิมล สมัตถะ, 2541) ได้เสนอ โครงการสุขภาพจิต ซึ่งสามารถปฏิบัติได้ในประเทศไทย แก่ รัฐบาลตั้งแต่ปี พ.ศ. 2510 โดยมีการจัดตั้งศูนย์สุขภาพจิต (mental health center) ให้มีทั่วประเทศ เพื่อทำหน้าที่คัดกรองโรคจิตเวชเฉียบพลัน (acute psychosis) ให้โรงพยาบาลจิตเวช คัดกรองผู้ป่วย จิตเวชเรื้อรัง (chronic psychosis) ในชุมชน ดูแลปัญหาเรื่องยาเสพติด ผู้ติดเหล้า ผู้สูงอายุ เด็กที่มีปัญหาต่าง ๆ ฝึกอบรมพนักงานสุขภาพจิต และส่งออกไปทำงานในศูนย์หรือหน่วยสุขภาพจิตนั้น จัดให้มีศูนย์สุขภาพจิตใหญ่ 1 แห่ง ในแต่ละภาค รับเป็นที่ปรึกษา และศูนย์การศึกษาของเจ้าหน้าที่ สาธารณสุขต่าง ๆ จัดให้มีกลุ่มชุมชน ประกอบด้วย ชาวบ้าน บิดามารดา ครูอาจารย์ และผู้นำท้องถิ่น ช่วยกันแก้ปัญหาสุขภาพจิตเสื่อมของชุมชน และให้ชุมชนช่วยจัดการให้ผู้ป่วยจิตเวชได้อาศัยอยู่กับครอบครัว สมาชิกในครอบครัว จัดที่อยู่อาศัยและจัดหางานในท้องถิ่นให้ทำ ซึ่งผลที่คาดว่าจะได้รับคือ ลดจำนวนเตียงในโรงพยาบาล เพิ่มบริการที่ดีในครอบครัวและชุมชน

การดูแลผู้ป่วยจิตเวชที่บ้านถูกเน้นให้มีความสำคัญระดับประเทศ เห็นได้จากในแผนพัฒนาการสาธารณสุขแห่งชาติฉบับที่ 7 (พ.ศ. 2535-2539) ถึงฉบับที่ 9 (พ.ศ. 2545-2549) กระทรวงสาธารณสุข มีเป้าหมายเพื่อช่วยป้องกันมิให้เกิดการเจ็บป่วยขึ้น ส่งเสริมให้ประชาชนมีภาวะสุขภาพที่ดี โดยสนับสนุนและช่วยเหลือให้ประชาชนสามารถดูแลสุขภาพตนเองและพึ่งพาตนเองได้ (กรมสุขภาพจิต, 2544; คณะกรรมการวางแผนพัฒนาการสาธารณสุข, 2535 อ้างใน สุคนธา รัตโน, 2543) โดยมีการถ่ายทอดแนวคิดและหลักการดำเนินงานให้กับโรงพยาบาลจิตเวช ทำหน้าที่เป็นแม่ข่ายในระบบพัฒนาบริการสาธารสุข กระจายความรู้และแนวคิดให้โรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป โรงพยาบาลชุมชนและสถานีอนามัยที่เป็นเครือข่าย นำไปปฏิบัติหรือร่วมมือเป็นทีมปฏิบัติงาน โดยมีวัตถุประสงค์ที่สำคัญ คือ ให้การดูแลผู้ป่วยจิตเวชต่อเนื่องที่บ้านทุกพื้นที่ ให้บริการสาธารณสุขขั้นพื้นฐานแก่ประชาชนและผู้ป่วยจิตเวชที่บ้านในระดับปฐมภูมิ ให้บริการสาธารณสุขมูลฐานแก่ประชาชนแต่ละบ้าน และต่อเนื่องในระดับหมู่บ้าน ตำบล ให้สามารถพึ่งพาตนเองได้

กรมสุขภาพจิตได้ดำเนินงานตามนโยบายของรัฐบาล โดยยึดแนวทางขององค์การอนามัยโลก ดังนี้ ผสมผสานงานสุขภาพจิตเข้ากับงานสาธารณสุขมูลฐาน ให้เป็นองค์ประกอบหนึ่งของงานสาธารณสุขมูลฐานและได้เริ่มดำเนินการมาจนถึงปัจจุบัน จัดรูปแบบการดำเนินงานอีกรูปแบบหนึ่ง โดยจัดตั้งฝ่ายจิตเวชขึ้นในโรงพยาบาลทั่วไปบางแห่งและโรงพยาบาลศูนย์ทุกแห่ง จัดทำโครงการสำรวจความต้องการการบริการสุขภาพจิต (monitoring of mental health need) ขึ้นที่จังหวัดขอนแก่น พบว่า ผู้ป่วยมีความต้องการงานบริการ สุขภาพพอสมควร จัดทำโครงการระบบรายงานรูปสามเหลี่ยม (trivial record system) ทุกหน่วยงานเน้นให้แพทย์เห็นความสำคัญของ การดูแลรักษาผู้ป่วยทั้งด้านร่างกาย ด้านจิตใจ และสังคม ลดจำนวนเตียงของโรงพยาบาลจิตเวช ขยายเตียงของโรงพยาบาลศูนย์ และโรงพยาบาลทั่วไป ในปี พ.ศ. 2537 พัฒนารูปแบบการดูแลผู้ป่วยจิตเวชที่บ้านโดยสำนักพัฒนาสุขภาพจิต กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข ดำเนินการใน 2 ภาค คือ ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ กำหนดให้โรงพยาบาลพระศรีมหาโพธิ์ จังหวัดอุบลราชธานี ดำเนินวิจัยและภาคกลาง กำหนดให้โรงพยาบาลศรีธัญญา จังหวัดนนทบุรี ดำเนินการวิจัย ในการดำเนินโครงการการดูแลผู้ป่วยจิตเวชที่บ้าน จะดำเนินงานโดยทีมสุขภาพจิตที่ประกอบด้วย พยาบาลจิตเวช นักสังคมสงเคราะห์ และนักจิตวิทยา โครงการนี้มีเป้าหมายให้ผู้ป่วยจิตเวชที่บ้านมีความสามารถพึ่งตนเองได้ อยู่ร่วมในชุมชนได้ ญาติและชุมชนมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย (พันธ์ศักดิ์ วราอัศวปติ, 2540) หลังจากนั้นในปี พ.ศ. 2540 การดูแลผู้ป่วยจิตเวชที่บ้านมีการพัฒนาเพิ่มมากขึ้น เช่น โรงพยาบาลสวนสราญรมย์ เริ่มดำเนินงานการดูแลผู้ป่วยจิตเวชที่บ้าน ในปีงบประมาณ 2540 ในเขตอำเภอเมือง และอำเภอพุนพิน จังหวัดสุราษฎร์ธานี ผู้ให้บริการสุขภาพ คือ ทีมพยาบาลของโรงพยาบาลสวนสราญรมย์ ประกอบด้วย พยาบาลวิชาชีพ พยาบาลเทคนิค ผู้ช่วยเหลือคนไข้ เป็นผู้ปฏิบัติงาน หลังจากนั้นในปีงบประมาณ 2541-2542 ทดลองพัฒนารูปแบบเครือข่ายการดูแลผู้ป่วยจิตเวชที่บ้าน ในเขตอำเภอกาญจนดิษฐ์ และอำเภอท่าฉาง ผู้ปฏิบัติงาน คือ ผู้ให้บริการสุขภาพ ซึ่งเป็นผู้รับผิดชอบงานสุขภาพจิตเป็นผู้ประสานงานและปฏิบัติงานดูแลผู้ป่วยจิตเวชที่บ้าน ในปีงบประมาณ 2543-2545 ขยายการดำเนินงานในเครือข่ายในเขตอำเภอบ้านนาเดิม อำเภอพนม อำเภอดอนสัก อำเภอคีรีรัฐนิคม อำเภอบ้านตาขุน อำเภอเคียนซา อำเภอไชยา และอำเภอเวียงสระ จังหวัดสุราษฎร์ธานี ปีงบประมาณ 2543-2545 พัฒนารูปแบบการดูแลผู้ป่วยจิตเวชที่บ้าน โดยให้ชุมชนเข้ามามีส่วนร่วมครอบคลุมทุกพื้นที่ในจังหวัดสุราษฎร์ธานี ในปีงบประมาณ 2546 ขยายการดำเนินงานดูแลผู้ป่วยจิตเวชที่บ้านครอบคลุม 7 จังหวัดภาคใต้ตอนบน

ในปี พ.ศ. 2541 โรงพยาบาลพระศรีมหาโพธิ์ พัฒนารูปแบบการดูแลผู้ป่วยจิตเวชที่บ้าน โดยให้ชุมชนเข้ามามีส่วนร่วม ใช้แนวคิดการมีส่วนร่วมและประชาสังคม มีการพัฒนาอย่างต่อเนื่องจนถึงปัจจุบัน พ.ศ. 2542 โรงพยาบาลจิตเวชขอนแก่น จัดทำโครงการพัฒนาเครือข่าย ผู้ปฏิบัติงานสุขภาพจิต และพ.ศ. 2543 พัฒนารูปแบบการป้องกันอาการกำเริบซ้ำของผู้ป่วยโรคจิตแบบครบ วงจร บริการที่ให้แบบครบวงจร เป็นการให้บริการผู้ป่วยโรคจิตตั้งแต่เริ่มเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยในโรงพยาบาล จนกระทั่งจำหน่ายออกไป เมื่อกลับสู่ชุมชน เครือข่ายในชุมชน ผู้นำชุมชน ญาติ สามารถให้การดูแลผู้ป่วยได้อย่างถูกต้อง เหมาะสมในระดับหนึ่ง และเมื่ออาการกำเริบสามารถจัดการให้การดูแลผู้ป่วยเข้ารับการรักษาอย่างถูกต้องตามระบบ

ในปัจจุบันโรงพยาบาลสังกัดกรมสุขภาพจิต ดำเนินงานการดูแลผู้ป่วยจิตเวชที่บ้าน เน้นการสร้างเครือข่ายการดูแลผู้ป่วยจิตเวชที่บ้าน ซึ่งเป็นการสร้างแบบในการให้บริการการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน เพื่อให้เกิดกิจกรรมการดูแลตนเองของผู้ป่วยและครอบครัว ให้ชุมชนเข้ามามีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย ร่วมกับผู้ให้บริการสุขภาพระดับโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป และสถานีอนามัย ใช้การติดต่อประสานงานระหว่างโรงพยาบาลสวนสราญรมย์กับสถานีอนามัย โดยใช้ระบบการส่งต่อ และการติดต่อสื่อสาร การดูแลผู้ป่วยที่บ้านมีความเกี่ยวข้องกับเครือข่ายการให้บริการดังนี้

1. การดำเนินการระหว่างครอบครัว ชุมชน และหน่วยงาน หรือองค์การต่าง ๆ

1.1 บทบาทหน้าที่ของครอบครัว ผู้ที่ใกล้ชิดกับผู้ป่วยมากที่สุด คือ ครอบครัว ครอบครัวเป็นการรวมกลุ่มของบุคคลที่มีความสัมพันธ์และคล้ายคลึงกันอย่างมากในทางด้านชีวภาพ สิ่งแวดล้อม และจิตใจ เมื่อเกิดการเจ็บป่วยหรือเกิดปัญหาสุขภาพของสมาชิกผู้ใดผู้หนึ่งขึ้นในครอบครัว จึงมี ผลกระทบต่อสมาชิกคนอื่นหลายประการ เช่น ทำให้เกิดความทุกข์ ความวิตกกังวลต่อสิ่งที่เกิดขึ้น สมาชิกอื่นต้องทำหน้าที่แทนสมาชิกที่ไม่สามารถทำหน้าที่ของตนได้ ครอบครัวสูญเสียเวลาและทรัพย์สินในการดูแลรักษาหรือแก้ปัญหา รวมถึงครอบครัวอาจมีความรู้สึกสูญเสียเกียรติยศชื่อเสียง ทำให้สังคมรังเกียจ ดังนั้นจึงเป็นบทบาทหน้าที่ของครอบครัวที่ต้องปฏิบัติเมื่อสมาชิกในครอบครัวเกิดการเจ็บป่วยขึ้น ได้แก่

      1. สามารถสังเกตเห็นอาการผิดปกติต่าง ๆ ที่เกิดขึ้นกับสมาชิกในครอบครัว เช่น หงุดหงิด นอนไม่หลับ
      2. สามารถช่วยเหลือเมื่อมีอาการผิดปกติตามกำลังความสามารถ ความเชื่อและค่านิยม ตลอดจนนำไปรับการตรวจรักษาจากสถานบริการสุขภาพเมื่ออาการกำเริบ
      3. สามารถให้การดูแลและให้ความช่วยเหลือผู้ป่วยในครอบครัวได้อย่างเหมาะสม เช่น การดูแลเรื่องการรับประทานยา การมาตรวจตามแพทย์นัด
      4. จัดสภาพแวดล้อมในบ้านเรือนให้เหมาะสมกับสภาพความต้องการของ ผู้ป่วย เช่น จัดที่พักให้สะอาด ไม่มีเสียงรบกวน อากาศถ่ายเทสะดวก มีแสงสว่างที่เหมาะสม
      5. รักษาสัมพันธภาพที่ดีระหว่างครอบครัวและชุมชน โดยมิให้การเจ็บป่วยของสมาชิกเป็นอุปสรรคต่อสัมพันธภาพของชุมชน ควรจัดให้สมาชิกมีสุขภาพดี ไปร่วมกิจกรรมต่าง ๆ ของชุมชน ตามโอกาสที่เอื้ออำนวย
    1. ความสำคัญของการดูแลผู้ป่วยโดยครอบครัว
    2. ในภาวะเจ็บป่วย ผู้ป่วยมีความพร่องในการดูแลตนเอง ทำให้การรู้คิดและตัดสินใจลดลงทำให้การปฏิบัติตนตามคำแนะนำของผู้ให้บริการสุขภาพ และการดูแลตนเองไม่ถูกต้องเหมาะสม ครอบครัวจึงเป็นผู้ช่วยเหลือผู้ป่วยในสิ่งเหล่านี้ได้ดี ตั้งแต่แรกรับผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ทั้งยังจะช่วยให้ครอบครัวมีความพร้อมที่จะรับผู้ป่วยไปดูแลต่อเนื่องที่บ้าน เมื่อ ผู้ป่วยได้รับการจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล นอกจากนี้ยังช่วยลดความเครียด ความวิตกกังวลของผู้ป่วยและครอบครัวได้ด้วย เพราะครอบครัวได้ผ่านการฝึก ทดลองปฏิบัติจนค่อย ๆ ซึมซับและ ยอมรับภาระการดูแลผู้ป่วยต่อไป ส่วนผู้ป่วยจะได้รับการดูแลต่อเนื่องที่บ้านอย่างถูกต้องเหมาะสม โอกาสการกลับเป็นซ้ำลดลง ระยะเวลาที่ผู้ป่วยอยู่ในชุมชนนานขึ้น

    3. ความสำคัญของชุมชน หรือองค์การต่าง ๆ ต่อผู้ป่วย

ผู้ป่วยและครอบครัวอาศัยอยู่ในชุมชนที่ประกอบขึ้นด้วยกลุ่มคนที่มีความผูกพันมีปฏิสัมพันธ์ต่อกัน และมีหน้าที่เกี่ยวข้องกัน สามารถให้ความช่วยเหลือสนับสนุนแก่ผู้ป่วยและครอบครัวได้เช่นเดียวกับสถานบริการสุขภาพหรือสถานบริการด้านสังคมอื่น ๆ ทั้งนี้เพื่อให้ผู้ป่วยและครอบครัวบรรลุเป้าหมายของจิตสังคม (psychosocial) ที่ดี สามารถติดต่อสื่อสารและมีปฏิสัมพันธ์กับชุมชนได้ ชุมชนในความหมายนี้ จึงหมายถึงบุคคลหรือกลุ่มบุคคลที่มีอิทธิพลต่อ ผู้ป่วย และครอบครัว เช่น กลุ่มผู้นำชุมชนที่สามารถให้ความช่วยเหลือในด้านต่าง ๆ ได้แก่ อาสาสมัครประจำหมู่บ้าน ผู้ใหญ่บ้าน แต่เนื่องจากผู้ป่วยและครอบครัว มีความสามารถจำกัดทั้งทางด้าน กำลังกายและกำลังความคิด ซึ่งไม่สามารถกระทำสิ่งใด ๆ ให้สำเร็จลุล่วงไปตามความต้องการ ทุกอย่างได้ด้วยตนเองโดยลำพัง จึงต้องเกิดการพึ่งพาหน่วยงานหรือองค์การที่เกี่ยวข้องทั้งภาครัฐและเอกชนที่มีอยู่ในชุมชน เพื่อนำมาเป็นแหล่งประโยชน์ และตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัวต่อไป หน่วยงานหรือองค์การที่ให้บริการด้านสุขภาพที่มีอยู่ในชุมชน ได้แก่ ศูนย์สาธารณสุขชุมชน สถานีอนามัย และโรงพยาบาลชุมชน ส่วนหน่วยงานหรือองค์การที่ไม่ได้ให้บริการด้านสุขภาพที่มีอยู่ในชุมชน และสามารถให้ความช่วยเหลือแก่ผู้ป่วยและครอบครัวได้ ได้แก่องค์การบริหารส่วนตำบล ศูนย์ฝึกอาชีพ รวมถึงมูลนิธิต่าง ๆ ที่ตั้งขึ้นมาโดยมีวัตถุประสงค์เฉพาะ

ฉะนั้นจึงกล่าวได้ว่า ครอบครัวมีอิทธิพลต่อความสามารถในการดูแลตนเองและการปรับตัวของผู้ป่วย รวมทั้งมีอิทธิพลต่อการดูแลสุขภาพของผู้ป่วยที่บ้าน เพราะถือว่าครอบครัวเป็นเครือข่ายที่สำคัญ ที่เชื่อมโยงการดูแลรักษาพยาบาลจากสถานพยาบาลไปสู่ผู้ป่วยได้โดยตรงและดีที่สุด การสนับสนุนส่งเสริมให้ครอบครัว ชุมชน หน่วยงานหรือองค์การต่าง ๆ มีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพที่บ้าน จะต้องอาศัยความร่วมมือและการดำเนินการที่มีประสิทธิภาพ จึงจะสามารถนำแหล่งประโยชน์สูงสุดมาใช้กับผู้ป่วย ทั้งยังมีผลทางอ้อมในการช่วยลดจำนวนผู้ป่วยที่กลับเข้ามารับการรักษาในโรงพยาบาล ประหยัดค่าใช้จ่ายของโรงพยาบาลและของรัฐได้อีกทางหนึ่งด้วย (ทัศนีย์ อนันตพันธุ์พงศ์, 2540)

2. ระบบการส่งต่อผู้ป่วย

คาลร์ก (Clark, 1996) กล่าวว่า ระบบการส่งต่อผู้ป่วยเป็นกระบวนการส่งผู้ป่วยไปยังสถานที่หรือแหล่งความช่วยเหลืออื่น ที่มีการเชื่อมโยงการดูแลสุขภาพกับการให้บริการ และเป็นส่วนหนึ่งของการวางแผนจำหน่ายผู้ป่วยแต่ละคนและครอบครัว โดยพยาบาลอนามัยชุมชน จะเป็นผู้กำหนดระบบการส่งต่อผู้ป่วยที่มีความต้องการทางด้านสุขภาพ ซึ่งวัตถุประสงค์ของระบบการส่งต่อผู้ป่วยมี 2 ประการ คือ เพื่อรักษาสภาวะสุขภาพของผู้ป่วยให้คงที่ โดยการทำให้ผู้ป่วยเข้าถึง การบริการสุขภาพ รวมถึงสนับสนุนให้เข้าถึงบริการอย่างอื่น ๆ ที่ไม่ใช่บริการด้านสุขภาพ และเพื่อเป็นการวางแผนให้ความช่วยเหลือผู้ป่วยในการป้องกันปัญหา และอาการแทรกซ้อนที่จะเกิดขึ้น โดยให้เข้าถึงแหล่งประโยชน์ที่จะให้การช่วยเหลือ

กันยา กาญจนบุรานนท์ (2540) กล่าวว่า การส่งต่อผู้ป่วย หมายถึง การส่งต่อผู้ป่วยอย่างเป็นระบบจากผู้ให้บริการสุขภาพของสถานบริการสาธารณสุขแห่งหนึ่งไปยังอีกแห่งหนึ่ง ที่สามารถให้บริการผู้ป่วยได้อย่างเหมาะสมกว่า โดยมีข้อมูลของผู้ป่วยไปพร้อมด้วย ทั้งนี้เพื่อให้สถานบริการที่รับผู้ป่วยได้ทราบถึงการดูแลผู้ป่วยในเบื้องต้นและสามารถให้การดูแลต่ออย่าง ถูกต้อง เมื่อทำการรักษาผู้ป่วยต่อแล้ว จะต้องแจ้งผลการรักษาไปให้กับสถานบริการที่ส่งผู้ป่วยมา ทราบผลการรักษาหรือการวินิจฉัยว่าเป็นโรคอะไร การส่งต่อผู้ป่วยอาจมีลักษณะดังนี้ คือ การส่งมาจากสถานบริการสุขภาพเอกชน ประชาชน อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านหรืออาสาสมัครอื่น ๆ การส่งต่อระหว่างสถานบริการระดับต่าง ๆ การส่งต่อภายในสถานบริการ และการส่งต่อกลับสถานบริการเดิม

สรุป ระบบการส่งต่อผู้ป่วย เป็นเครื่องมือที่สำคัญในการดำเนินงานการดูแลผู้ป่วย ที่บ้าน เพื่อนำผู้ป่วยที่พร้อมจะจำหน่ายออกจากโรงพยาบาลกลับไปยังชุมชน ทั้งยังช่วยให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาอย่างถูกต้องและต่อเนื่องจากหน่วยบริการสาธารณสุขในระดับหมู่บ้าน ตำบล ได้แก่ อาสาสมัครประจำหมู่บ้าน และสถานีอนามัยไปยังหน่วยบริการสาธารณสุขในระดับอำเภอ หรือจังหวัดตามลำดับ หรือในทางกลับกันจะเป็นการส่งผู้ป่วยที่มีอาการทุเลาแล้วจากระดับจังหวัด หรือระดับอำเภอมายังหน่วยบริการสาธารณสุขในระดับตำบล หมู่บ้าน โดยต้องส่งข้อมูลของผู้ป่วยและข้อมูลการรักษามาพร้อมผู้ป่วยด้วย จะช่วยให้ผู้ให้บริการสุขภาพได้ทราบประวัติของผู้ป่วย และสามารถให้การดูแลรักษาฟื้นฟูสภาพแก่ผู้ป่วยได้เร็วขึ้น ทำให้ประหยัดเวลาและค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล ทั้งนี้ผู้ให้บริการสุขภาพจะต้องมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับวัตถุประสงค์และขั้นตอนในการส่งต่อผู้ป่วยอย่างดี รวมถึงต้องมีการประสานงานที่ดีทั้งภายในและภายนอกหน่วยงาน

3. การติดต่อสื่อสาร การติดต่อสื่อสารในการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน เพื่อให้เกิดความร่วมมือกันในการแก้ไขปัญหาของผู้ป่วยจะใช้วิธีการติดต่อโดยผ่านทางโทรศัพท์ ไปรษณีย์ วิทยุสื่อสารของสถานีอนามัย การติดต่อสื่อสารจึงเป็นองค์ประกอบหนึ่งในการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน เพื่อให้เกิดการ แลกเปลี่ยนข่าวสารข้อมูลซึ่งกันและกันอันจะเป็นประโยชน์ในการรักษาพยาบาล

กล่าวโดยสรุปการติดต่อสื่อสารที่นำมาใช้ในการดำเนินงาน การดูแลผู้ป่วยที่บ้านมี หลายวิธี ผู้ใช้จะเลือกใช้แต่ละวิธีให้เหมาะสมกับงาน ทั้งนี้เพื่อให้เกิดความรวดเร็วในการแลกเปลี่ยนข่าวสารข้อมูล ระหว่างผู้ป่วย ครอบครัวกับผู้ให้บริการสุขภาพและทีมสุขภาพโรงพยาบาลสวนสราญรมย์ เมื่อมีปัญหาฉุกเฉินจะช่วยลดอันตรายที่อาจจะเกิดขึ้นกับผู้ป่วยได้