โรคอารมณ์สองขั้ว (Bipolar Disorder) back

            เป็นโรคที่ผู้ป่วยมีอาการของ manic episode หรือ hypomanic episode สลับกับ major depressive episode

          ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งมีเพียงอาการเมเนียเท่านั้นในแต่ละครั้งที่อาการกำเริบโดยไม่มีระยะที่มีอาการซึมเศร้าเลย แต่ยังคงให้การวินิจฉัยว่าเป็น bipolar disorder (พบเพียงร้อยละ 10) เนื่องจากการดำเนินโรค ประวัติของโรคในครอบครัวตลอด จนการตอบสนองต่อการรักษาไม่ต่างไปจากผู้ป่วยที่มีอาการทั้ง 2 ขั้ว

ลักษณะอาการทางคลินิก

          อาการของผู้ป่วยอาจแบ่งออกเป็น 3 ด้าน

          1. ด้านอารมณ์ ผู้ป่วยรู้สึกมีความสุขมาก อารมณ์ดี พูดจามีอารมณ์ขัน ล้อเลียนผู้อื่น คึกคะนอง ไม่สำรวม มีการแสดงออกของอารมณ์หรือความต้องการอย่างขาดความยับยั้งชั่งใจ ไม่ค่อยคำนึงถึงผู้อื่นหรือกฎเกณฑ์ของสังคม หากถูกห้ามปรามหรือขัดขวางในสิ่งที่ตนต้องการจะหงุดหงิด ฉุนเฉียว

          2. ด้านพฤติกรรม ผู้ป่วยจะรู้สึกคึกคัก มีกำลังวังชา ขยันมากกว่าปกติแต่มักทำได้ไม่ค่อยดี ความต้องการนอนลดลง ชอบพูดคุยทักทายผู้อื่น แม้แต่กับคนแปลกหน้า พูดมาก พูดเร็ว กิจกรรมทางเพศเพิ่มขึ้น ใช้จ่ายสิ้นเปลือง

          3. ด้านความคิด ผู้ป่วยจะมีความคิดสร้างสรรค์มากมาย มีโครงการในกิจการต่างๆ เกินตัว เชื่อมั่นในตนเองมาก ร่วมกับมีการตัดสินใจที่ไม่เหมาะสม ไม่ยอมรับฟังผู้อื่น บางครั้งพบมี distractibility หรือ flight of idea ในรายที่เป็นรุนแรงจะพบมีอาการหลงผิดหรือประสาทหลอน โดยเนื้อหามักเกี่ยวกับเรื่องของอำนาจวิเศษ ศาสนา หรือบางครั้งอาจมีลักษณะแปลกๆ เช่นเดียวกับที่พบในโรคจิตเภท

การวินิจฉัย

          Bipolar I disorder ผู้ป่วยมีอาการของ manic episode (ตารางที่ 12.3) สลับกับ major depressive episode (ตารางที่ 12.1)

          Bipolar II disorder ผู้ป่วยมีอาการของ hypomanic episode สลับกับ major depressive episode

          Rapid cycling pattern ผู้ป่วยมีอาการมากกว่า 4 episode ต่อปี

ตารางที่ 12.3 เกณฑ์การวินิจฉัย manic episode

          A มี elevate, expansive หรือ irritable mood ที่ผิดปกติและคงอยู่ตลอด นานเกินกว่า 1 สัปดาห์ (หากต้องรับไว้อยู่ในโรงพยาบาลจะเป็นเพียงไม่กี่วันก็ได้)

          B มีอาการต่อไปนี้มากกว่า 3 อาการ (มากกว่า 4 อาการ หากเป็นอารมณ์หงุดหงิด)

                   1) Inflated self-esteem หรือ grandiosity

                   2) ความต้องการนอนลดลง

                   3) พูดมากกว่าเคย หรือพูดไม่หยุด

                   4) Flight of idea หรือรู้สึกว่าความคิดแล่นเร็ว

                   5) Distractibility

                   6) ประกอบกิจกรรมต่างๆ มากขึ้น หรือมี psychomotor agitation

                   7) เข้ายุ่งเกี่ยวกับเรื่องที่ทำให้ตนเองเพลิดเพลินมากเกินควรแต่มักมีผลเสียติดตามมา

          C อาการรุนแรงจนมีผลเสียต่อการประกอบอาชีพ การเข้าสังคม หรือ สัมพันธภาพกับผู้อื่น หรือจำเป็นที่จะต้องอยู่โรงพยาบาลเพื่อป้องกันอันตราย ต่อตนเองหรือผู้อื่น หรือมีอาการโรคจิต

สาเหตุ

          ปัจจุบันเชื่อว่าโรคนี้มีสาเหตุจากปัจจัยด้านชีวภาพ พบว่าเกี่ยวข้องกับปัจจัยด้านพันธุกรรมค่อนข้างสูง โดยแฝดไข่ใบเดียวกันหากคนหนึ่งป่วย อีกคนจะมีโอกาสเป็นสูงถึงร้อยละ 70 และญาติสายตรงของผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคนี้ร้อยละ 5-10 การถ่ายทอดทางพันธุกรรมเป็นแบบ non-Mendelian เป็นผลจากยีนหลายตัวร่วมกัน

          ในแง่ของ biogenic amines ในสมองนั้นพบว่าในระยะซึมเศร้ามี norepinephrine function ต่ำ และระยะเมเนียมี norepinephrine และ dopamine function สูง ในปัจจุบันเชื่อว่าโรคมิได้เป็นจากความผิดปกติของสื่อนำประสาทเพียงชนิดใดชนิดหนึ่งเท่านั้น

การวินิจฉัยแยกโรค

          1. Mood disorder จากโรคทางกายหรือจากยาและสาร ทำให้เกิดอาการเมเนีย ลักษณะอาการทางคลินิกไม่ต่างจาก bipolar disorder โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ ดังนั้นการซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียดจึงเป็นสิ่งสำคัญในรายที่สงสัยว่าเป็นจากยาที่รักษาโรคทางร่างกาย อาจหยุดยาหรือเปลี่ยนเป็นยากลุ่มอื่น

          2. โรคจิตเภท ผู้ป่วยที่มีอาการเมเนียร่วมกับอาการโรคจิตนั้น มีอาการคล้ายกับโรคจิตเภท ผู้ป่วยเมเนียจะมีอาการกำเริบในช่วงเวลาอันสั้น ซักประวัติอาจพบช่วงแรกมีอาการของเมเนียแต่ยังไม่พบอาการหลงผิดหรือประสาทหลอน

การดำเนินโรค

          ผู้ป่วยชายส่วนใหญ่จะมีอาการครั้งแรกเป็นแบบเมเนีย ส่วนผู้ป่วยหญิงจะมีอาการครั้งแรกเป็นซึมเศร้า ส่วนใหญ่เริ่มเป็นขณะอายุ 15-24 ปี การเกิดอาการครั้งแรกพบบ่อยว่าสัมพันธ์กับความกดดันในชีวิตของผู้ป่วยแต่ครั้งหลังๆจะไม่ค่อยสัมพันธ์กับความกดดันภายนอกนัก ระยะเวลาที่เป็นหากไม่ได้รักษาโดยเฉลี่ยนาน 4 เดือน ผู้ป่วยที่มาด้วย manic episode ครั้งแรกพบว่ามีโอกาสที่จะเป็นอีกมากกว่าร้อยละ 90 และโรคนี้มีโอกาสเกิด recurrence สูงกว่าโรคซึมเศร้า

การรักษา

          1. การรับไว้รักษาในโรงพยาบาล ผู้ป่วยที่อาการรุนแรง เช่น ก้าวร้าว ทำลายข้าวของ มีอาการโรคจิต หรือไม่พักผ่อน รบกวนคนในครอบครัวหรือผู้อื่นญาติควบคุมพฤติกรรมไม่ได้ เป็นต้น ควรรับไว้รักษาโรงพยาบาล

          2. การรักษาด้วยยา ยาหลักในการรักษา ได้แก่ ลิเทียม ให้ขนาด 600-900 มก./วัน โดยให้ระดับยาในเลือดอยู่ระหว่าง 0.8-1.2 mEq/ลิตร ในรายที่มีอาการมากช่วงแรกควรให้ diazepam ขนาด 15-20 มก./วันหรือยารักษาโรคจิตร่วมไปด้วย เพื่อควบคุมพฤติกรรม ลดอาการวุ่นวาย ก้าวร้าว เนื่องจากการออกฤทธิ์ในการรักษาของลิเทียมต้องใช้เวลา 1-1 สัปดาห์ขึ้นไป เมื่ออาการด้านอารมณ์ลดลง จึงค่อยๆ ลดยาลง ผู้ป่วยเมเนียที่มีอาการโรคจิตร่วมด้วยนั้นต้องให้การรักษาด้วยยารักษาโรคจิต เช่น haloperidol 10-15 มก./วัน และลดยาลงเมื่ออาการหายเช่นกัน

          ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยลิเทียม หรือในผู้ป่วยที่เป็น rapid cycling อาจให้การรักษาด้วย sodium valproate  และ carbamazepine

          หลังจากผู้ป่วยอาการกลับสู่ปกติแล้ว ให้ลิเทียมต่อไปอีกจนครบ 6 เดือนแล้วค่อยๆ ลดยาลงจนหยุด ผู้ป่วยที่เป็น 2 ครั้งขึ้นไป ไม่ว่าจะเป็นแบบเมเนียหรือซึมเศร้า ควรให้การรักษาระยะยาวเพื่อป้องกันการเกิด recurrence โดยระยะเวลาที่ให้ยาควรนานอย่างน้อย 2 ปีขึ้นไป เมื่อจะหยุดยาต้องลดยาลงช้าๆ โดยใช้เวลาเป็นเดือนๆ เนื่องจากการลดยาเร็วอาจทำให้โรคเกิดกลับมาเป็นใหม่ได้

          ขณะให้ยา maintenance หากผู้ป่วยที่กลับมามีอาการเมเนียให้เพิ่มขนาดลิดเทียม หรือให้ยารักษาโรคจิตร่วม หากกลับมามีอาการซึมเศร้า ให้เพิ่มขนาดลิเทียมร่วมกับการช่วยเหลือทางจิตใจ ถ้ายังไม่ดีขึ้นให้ยาแก้ซึมเศร้าร่วม โดยควรเลี่ยงยากลุ่ม tricyclic เนื่องจากอาจกระตุ้นให้เกิดอาการเมเนียได้ เมื่อผู้ป่วยอาการดีขึ้นแล้ว จึงค่อยๆ ลดยาแก้ซึมเศร้าลงช้าๆ ทุก 4 สัปดาห์ เหลือแต่ยา mood stabilizer โดยทั่วไปจะให้ยาแก้ซึมเศร้าแต่ 2-3 เดือน เนื่องจากอาจไปกระตุ้นให้เป็นเมเนียหรือทำให้โรคเกิดกำเริบบ่อยขึ้นได้

          การศึกษาในปัจจุบันพบว่าการนอนหลับไม่ดีสามารถกระตุ้นให้อาการกำเริบได้ ควรแนะนำให้ผู้ป่วยเข้านอนและตื่นนอนให้เป็นเวลา เลี่ยงการทำงานเป็นผลัดการเที่ยวดึก หรือการทำกิจกรรมใดๆ ที่รบกวนการนอน